Auf der Frühjahrskonferenz der National Association of Accountable Care Organizations (NAACOS) in dieser Woche wurden drei ACOs mit Quality Excellence Awards ausgezeichnet, weil sie die Nadel zur Verbesserung der Patientenversorgung bewegt haben: Delaware Valley ACO, University of California San Francisco und Southwestern Health Resources mit Sitz in Texas .
Jason Fish, MD, Chief Medical Officer bei UT Southwestern ACO in der Gegend von Dallas-Fort Worth, sprach über die Zusammenarbeit mit einem Unternehmen für maschinelles Lernen namens ClosedLoop. Sie arbeiten daran, ungeplante Krankenhauseinweisungen bei Patienten zu reduzieren, die ein komplexes Pflegemanagement erhalten, indem sie eine vom ACO entwickelte Plattform für maschinelles Lernen verwenden, um Patienten vorherzusagen, die wahrscheinlich ein vermeidbares Ereignis wie ungeplante Krankenhauseinweisungen, hohe Auslastung der Notaufnahme oder Tod erleiden.
„Wenn Sie sich traditionell ansehen, wie Menschen Pflegemanagementstrategien für die Gesundheit der Bevölkerung anwenden, tun Sie normalerweise etwas, das als Hot Spots bezeichnet wird, oder? Sie verwenden historische Daten, anspruchsbasierte Daten, und Sie sagen, dass dies die Bevölkerung ist, auf die ich mich konzentrieren möchte“, erklärte Fish. „Die Zahler bringen uns Listen mit High Usern, aber das sind die High User von gestern. Die Frage ist, wie viel Prozent davon die High Usager von morgen sein werden. Als wir das tatsächlich durchführten, stellten wir fest, dass es nur 30 Prozent waren. Und doch konzentrierten wir uns hier zu 100 Prozent auf das Risiko von gestern und nicht auf das von morgen. Das ließ uns sagen, dass dies vielleicht nicht der richtige Ansatz dafür ist. Wie könnten wir das Risiko von gestern einbeziehen, aber wirklich versuchen, das Risiko von morgen zu identifizieren und unsere Energie darauf verwenden?“
In Zusammenarbeit mit ClosedLoop entwickelte UT Southwestern ACO, auch bekannt als Southwestern Health Resources, einen Risikostratifizierungsalgorithmus unter Verwendung von maschinellen Lerntechniken, um Hochrisikopatienten mit komplexen Pflegemanagementdiensten abzugleichen, um potenziell vermeidbare Krankenhausaufenthalte und Besuche in der Notaufnahme zu verhindern. Unter Nutzung von Daten aus Anträgen und elektronischen Patientenakten erstellte das ACO Vorhersagemodelle und integrierte und trainierte die Modelle mit Daten aus öffentlich zugänglichen Datensätzen zu sozialen Determinanten von Gesundheitsdaten, wie dem Social Vulnerability Index und dem Area Deprivation Index, um sozioökonomische Barrieren für die Pflege zu identifizieren individuelles Level.
Der ACO ermutigte die Patienten dann, sich für ein komplexes Pflegemanagement-Längsprogramm anzumelden. Mithilfe von personalisierten Pflegemanagementplänen erhielten die Patienten maßgeschneiderte Unterstützung und Pflegekoordination für klinische, soziale, pharmazeutische und verhaltensbezogene Gesundheitsbedürfnisse. Das hochintensive multidisziplinäre Pflegemanagementprogramm erstreckt sich über drei bis vier Monate, und dann folgen die Gesundheitshelfer der Gemeinde den Patienten für weitere zwei Monate, checken mindestens alle zwei Wochen bei den Patienten ein und eskalieren Probleme bei Bedarf an das größere, multidisziplinäre Team. Eine Analyse sechs Monate nach der Intervention ergab zwei ungeplante Krankenhauseinweisungen unter den 25 Patienten, die ein komplexes Pflegemanagement erhielten, im Vergleich zu 31 ungeplanten Krankenhauseinweisungen unter 91 Patienten, die kein erweitertes Pflegemanagement erhielten.
Das ACO plant, die Intervention zu skalieren und sich das Ziel zu setzen, bis Ende 2023 1.800 Patienten einzubeziehen. Eine erwartete Erfolgsquote von 80 Prozent würde 1.440 ungeplante Krankenhauseinweisungen vermeiden, was bei geschätzten Durchschnittskosten von 15.000 USD pro Aufnahme 22 Millionen USD entsprechen würde bei der Kostenvermeidung.
„Eines der Dinge, die mich als Kliniker begeistern, ist der Blick auf krankheitsbasierte Interventionen“, fügte Fish hinzu. „Wir versuchen vorherzusagen, wer eine schnelle Progression von Diabetes hat, wer letztendlich einen Krankenhausaufenthalt, eine schnelle Progression von CKD und dann eine schnelle Progression einer ungeplanten Dialyse erlitten hat. Wir können viele einzelne Kliniker an einen Tisch bringen und darüber sprechen, was die Interventionen für jeden von ihnen auf der Grundlage des Modells sind, nicht nur das multidisziplinäre Rundum-Team, sondern was Sie als Arzt tun müssen, wenn Sie eine Liste haben fünf Ihrer Patienten, die tatsächlich ein hohes Risiko für eine schnelle Progression haben, an die Sie wahrscheinlich nicht gedacht haben?
Delaware Valley ACO
Beth Souder, PT, MSPT, Vice President of Clinical Operations bei Delaware Valley ACO, erklärte, wie das ACO in den letzten 90 Lebenstagen durch eine umfassende gemeindebasierte Palliativversorgungsstrategie eine Kapitalrendite von rund 9.000 US-Dollar pro Patient vorweisen konnte.
Ein kollaboratives Team aus Klinikern und Analysten erstellte klinisch relevante, anspruchsbasierte Ansichten der Versorgung am Lebensende unter den Medicare-Patienten des ACO und nationalen Benchmarks und stellte beispielsweise fest, dass fast die Hälfte der ACO-Patienten (47 Prozent) eine Hospizversorgung erhielten eine Woche oder weniger vor dem Tod, viel höher als die 28 Prozent landesweit. Weitere Analysen zeigten, dass längere Hospizaufenthalte dazu beitrugen, die Gesamtkosten der Pflege zu senken.
Der ACO nutzte die Ergebnisse, um mit wichtigen Interessengruppen Argumente für eine frühere Aktivierung der Palliativversorgung zu erarbeiten, die sich auf das Management von Schmerzen und anderen Symptomen, die Koordinierung und Planung der Pflege sowie die Bewertung und Unterstützung der Bedürfnisse von Pflegekräften konzentriert. Toolkits zur Vorausplanung der Versorgung wurden mit maßgeschneiderten, gemeinschaftsbasierten Informationen und Ressourcen an Kliniker verteilt. Zu den Dienstleistungen gehörten Hausbesuche und Zugang zu Sozialarbeit und Seelsorgediensten, Rehabilitationstherapie, 24/7-Rufbereitschaft mit Möglichkeiten für Hausbesuche, Telemedizin, Telemonitoring und fortschrittliche Krankheitsmanagementdienste.
Der Anteil der Patienten, die eine Woche oder weniger vor dem Tod im Hospiz behandelt wurden, verbesserte sich von 47 Prozent auf 32 Prozent. Neben positiveren Erfahrungen am Lebensende für Patienten und Familien ergab eine Analyse, dass Patienten, die häusliche Palliativpflege erhielten, in den letzten 90 Lebenstagen zu Einsparungen von etwa 9.000 US-Dollar im Vergleich zu Patienten führten, die keine Palliativpflege erhielten . Darüber hinaus reduzierte die Bereitstellung von häuslicher Palliativversorgung für Patienten vor dem Tod die Besuche in der Notaufnahme um 35 Prozent, die stationäre Aufnahme um 51 Prozent und die stationäre Aufenthaltsdauer um 1,5 Tage. Das Programm erhöhte auch den Prozentsatz der schwerkranken Bevölkerung des ACO mit einem Vorsorgeplan von 25 Prozent auf 46 Prozent.
„Wir bringen die Palliativpflege und das Hospiz auf jeden Fall stromaufwärts, was unser Ziel ist“, sagte Souder. „Es fühlt sich gut an zu sagen, dass wir die Pflegeleistung geändert haben, und übrigens, es war sehr hilfreich für die wertebasierte Pflege. Bei Patienten mit häuslicher Palliativversorgung und stationärer Behandlung war die Verweildauer im Krankenhaus statistisch signifikant kürzer, sodass dies eine Synergie mit den Zielen der Krankenhäuser ist, die Verweildauer zu verkürzen.“
UCSF ACO
Shirley Wong, PharmD, klinische Pharmazeutin an der University of California San Francisco ACO, beschrieb ihre Bemühungen, Ungleichheiten bei der Blutdruckkontrolle anzugehen.
Nachdem im Jahr 2020 eine 10-Punkte-Lücke zwischen schwarzen/afroamerikanischen (67,6 Prozent) und weißen Patienten (77,8 Prozent) mit kontrolliertem Bluthochdruck festgestellt wurde, hat sich UCSF Health das Ziel gesetzt, die Ungleichheiten bei Bluthochdruck zu verringern. „Nachdem die Ungleichheit erkannt worden war, wurden Gruppen mobilisiert und motiviert, sich zusammenzutun, um gemeinsam Wege zu finden, um an dieser Ungleichheit zu arbeiten“, sagte Wong.
In Zusammenarbeit mit UCSF-Forschern zu gesundheitlichen Unterschieden führte der ACO Interviews mit schwarzen/afroamerikanischen Patienten, um ihre Vorlieben, Barrieren und konkurrierenden Prioritäten besser zu verstehen. Basierend auf den Eingaben der Patienten entwarf das ACO Interventionen, einschließlich kulturell zugeschnittener Schulungsmaterialien zur Hypertonie. Das ACO entwickelte auch eine teambasierte koordinierte Intervention zwischen Primärversorgung, Pharmazie und Bevölkerungsgesundheit, um Patienten bei der Bewältigung ihres Bluthochdrucks zu unterstützen.
Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck wurde ein 2- bis 3-monatiges Intensivprogramm mit telemedizinischen Apothekerbesuchen angeboten, um das Medikationsmanagement und Coaching durch Gesundheitsnavigatoren zu überprüfen, um die Raucherentwöhnung und andere gesunde Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Kontrolle des Bluthochdrucks zu unterstützen. Der ACO startete eine separate Anstrengung für Patienten mit Bluthochdruck und ohne aktuelle Blutdruckmessung. Gesundheitsnavigatoren schickten Blutdruckmessgeräte nach Hause, brachten Patienten per Telefon und Videokonferenzen bei, sie zu benutzen, und sammelten Blutdruckmesswerte aus der Ferne. Patienten mit Messwerten außerhalb des Bereichs wurden für Termine in der Primärversorgung eingeplant. Die klinikinterne Verteilung von Blutdruckmanschetten und die pflegebasierte Patientenaufklärung wurden ebenfalls genutzt. Ein Jahr nach der Implementierung verringerten sich die Unterschiede bei der Blutdruckkontrolle erheblich, wobei 73,1 Prozent der schwarzen/afroamerikanischen Patienten eine Blutdruckkontrolle erreichten, verglichen mit 74,3 Prozent der Gesamtbevölkerung.
„Die Erfolge, die wir bei der Verringerung der Hypertonie-Disparitäten erzielt haben, hielten tatsächlich bis 2023 an. Wir haben uns jetzt auf andere zusätzliche Disparitätsgruppen ausgeweitet“, sagte Wong. „Wir arbeiten mit unserer lateinamerikanischen Bevölkerung mit Diabetes und mit Medicaid-Patienten mit Diabetes. Wir werden unsere Arbeit mit anderen Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen und anderen chronischen Erkrankungen fortsetzen. Wir wollen das Programm durch Fernüberwachung skalieren.“
